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气管内插管术的实施方法
1.经口明视插管术
借助喉镜在直视下暴露声门后,将导管经口腔插入气管内。
(1)先将患者头后仰,若患者口未张开,可用右手拇指对着下牙列,示指对着上齿列,以旋转力量启开口腔。
(2)左手持喉镜自右口角放入口腔,将舌推向左方,徐徐向前推进,显露腭垂(悬雍垂),再略向前深入,使弯形喉镜窥视片前端进入舌根与会厌角内,然后依靠左臂力量将喉镜向上、向前提起,增加舌骨会厌韧带的张力即可显露声门。如系直型喉镜,其前端应挑起会厌软骨,显露声门。
(3)当声门暴露清楚后,以右手拇指、示指及中指如持笔式持住导管的中、上段,使其前端自右口角进入口腔,直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处,同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向,准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时,当导管尖端入声门后,应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4~5cm,导管尖端至门齿的距离18~22cm。安置牙垫,退出喉镜。
2.经鼻明视插管术
本法基本上与经口明视插管法相同,但有下列几点不同之处。
(1)插管前先滴液体石蜡入鼻腔,导管前端外涂以滑润剂。清醒插管者需作鼻腔内表面麻醉。
(2)掌握导管沿下鼻道推进的操作要领,即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔,沿鼻底部出鼻后孔至咽腔,切忌将导管向头顶方向推进,否则极易引起严重出血。
(3)鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离。当导管推进至上述距离后,用左手持喉镜显露声门。右手继续推进导管入声门,如有困难,可用插管钳夹持导管前端送入声门。
(4)经鼻导管容易在鼻后孔位置出现屈折,处理困难。为此,对导管的质地应事先检查,选用坚韧而有弹性、不易折屈和压扁的导管。
3.经鼻盲探插管术
将气管导管经鼻腔在非明视条件下,插入气管内。
(1)应首先检查鼻腔通畅无异常,插管时必须保留较大通气量的自主呼吸,可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
(2)以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉,并滴入3%麻黄素使鼻腔黏膜的血管收缩,以增加鼻腔容积,并可减少出血。
(3)选用合适管径的气管导管,在导管外部涂上石蜡油或局麻药膏,右手持管,将导管自鼻孔缓慢送入。需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无,来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离;导管口越正对声门,气流声音越响;反之,越偏离声门,声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位,并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置;一边用右手调整导管前端的位置,同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最强的部位时,缓缓推进导管入声门。
(4)在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小,呼出气流明显,有时患者有咳嗽反射,接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩,表明导管插入气管内。
(5)如导管推进后呼出气流消失,为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部,将头部稍仰使导管尖端向上翘起,可对准声门利于插入。
4.清醒气管内插管术
利用1%丁卡因喷雾咽喉、气管施行黏膜表面麻醉,在患者神志清醒的状态下进行气管内插管,称“清醒气管内插管”,简称“清醒插管”。当患者在全身麻醉下插管不够安全时,可选用清醒插管。
(1)表面麻醉清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉,包括咽喉黏膜表面麻醉和气管黏膜表面麻醉。
(2)镇静施行经口或经鼻清醒插管,要求患者充分镇静,全身肌肉松弛,这样不仅有助于插管的施行,也可基本避免术后不愉快的回忆。
(3)患者的准备①对患者必须做好适当的解释,重点说明配合的事项,如放松全身肌肉特别是颈、肩、背部肌肉,不使劲,不乱动;保持深慢呼吸,不屏气,不恶心等,尽量争取患者全面合作;②使用适当的麻醉前用药,可使患者分泌物减少和镇静咽喉反射减弱,以利于施行清醒插管。
(4)插管咽喉气管黏膜表麻完成后1~2分钟,即可按经口明视气管内插管方法施行清醒气管插管。
气管插管的操作以及注意事项。(讲课用)急
1、经口气管插管(1)下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。(2)上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。(3)因诊断和治疗需要,在短时间内要反复插入支气管镜者,为了减少患者的痛苦和操作方便,也可以事先行气管插管。(4)患者自主呼吸突然停止,紧急建立人工气道行机械通气者。(5)因严重低氧血症和(或)高CO2血症,或其他原因需要较长期机械通气,而又不考虑进行气管切开的患者。(6)不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血,随时有误吸危险者。(7)外科手术和麻醉,如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术,部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
2、经鼻气管插管:除了紧急抢救经口插管外,余同经口插管。气管插管的禁忌症:无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症,由于插管可以使炎症扩散,故应谨慎;喉头严重水肿者,不宜行经喉人工气道术,严重凝血功能障碍,宜待凝血功能纠正后进行;巨大动脉瘤,尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤,插管有可能是动脉瘤破裂,宜慎重,如需插管,则操作要轻柔、熟练,患者要安静,避免咳嗽和躁动;如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤,不宜行经鼻气管插管。
注意事项:(1)动作轻柔,以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管,避免导管与声门相顶,以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。 (2)防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿,将其去除或摘掉,以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道,引起窒息而危及生命。(3)防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上,一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开,应选择与导管相匹配的气囊,并用丝线捆扎在导管上,防止其滑脱落入气道,造成严重的后果。(4)检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查,以确定导管位置。(5)防止插管意外。气管插管时,尤其是在挑起会厌时,由于迷走神经反射,有可能造成患者的呼吸、心跳骤停,特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚,取得理解和配合。插管时应充分吸氧,并进行监测,备好急救药和器械。
什么是气管插管和气管切开?为什么要做气管插管和气管切开?
气管插管是用一根特制的聚乙烯塑料导管插入病人气管内,然后用呼吸机和导管联系起来,以呼吸机帮助病人呼吸,使病人能够度过疾病的最危险阶段。呼吸机和气管插管是ICU病房最常用的治疗手段之一。 气管切开术是在病人颈部前方切开一个小口,放入一根聚乙酰塑料导管。其目的有二:一是保证气道通畅,防止病人缺氧窒息;二是让病人气管内的分泌物容易吸出。摘自:MDSIN麦森中国区产品服务中心(mdsin#com)。 气管切开常常是挽救生命的必不可少的抢救措施。但是,和其他任何手术一样,在极少数情况下,气管切开过程中可以发生麻醉意外、手术后可发生局部渗血、局部皮下气肿、局部感染等并发症。
气管插管途径和解剖特点
气管内插管术
将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内,是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。
(一)适应证
气管内插管能便于保持呼吸道通畅,防止误吸和易于清除气道内的分泌物;便于吸氧和施行扶助或控制通气;能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理,因此适于多数需要全麻的手术,尤以下列情况更为适合:①开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者;②需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人;③头颈部全麻手术,插管后使麻醉操作远离手术野,尤其是口鼻及颅底骨折手术,可防止血液误吸。④气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。此外心肺复苏或呼吸急救时,插管是最紧迫的任务。遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人,除非紧急,一般不宜插管。
(二)方法
1.准备插管用具:气管导管、喉镜、喷雾器、牙垫、吸引器、衔接管、麻醉机等。
2.麻醉:①静脉诱导插管法:常用药有2.5%硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等,可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管:病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下,施行完善的表面麻醉,然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。
3.插管步骤:插管可经口或鼻腔的途径,采用喉镜明视或盲探插入导管,而以口腔明视插管最常用,特殊情况可通过气管造口插管,近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作(图1-16,1-17):①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片,将舌体推向左侧后使镜片移至正中,见到悬雍垂。②镜片进入咽喉部并见到会厌。③弯镜片置入舌根与会厌交界外,使病人头向后仰再上提喉镜,随之会厌翘起而显露声门。④将导管经声门裂插入气管内,塞入牙垫后退出喉镜,妥善固定导管和牙垫,接上麻醉机。
4.注意事项:①插管操作中必须轻轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好,太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤,太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5~6cm,使套囊全部越过声门,但不要误入一侧支气管或食道。④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度,勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺血坏死。⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引,并检查导管是否通畅。
图1-16 声门解剖
图1-17 气管插管步骤
(三)并发症
1.损伤:如牙齿松动或脱落、粘膜出血等。
2.神经反射:如呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。
3.炎症:如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。
二、麻醉装置
根据气体排出方式,将吸入全麻装置分成四类,也是四种基本方法。
(一)开放法 指吸入气(麻醉混合气)和呼出气全部排出到大气中,无重复吸入。如开放点滴法(图1-18)、丁型管法(图1-19)、吹入法。其特点是方法简单,呼吸阻力和死腔小,但麻醉气体逸出快,麻醉深度不易保持恒定。一般用于小儿。
(二)紧闭法 吸入气和呼出气全由麻醉机控制,呼气中二氧化碳由钠石灰吸收。其特点是全麻深度能长时保持稳定不变,便于人工通气和呼吸管理,但呼吸阻力和器械死腔较大。紧闭法中又有循环式和来回式二种(图1-20),以循环紧闭式多用。
(三)半开放法及半紧闭法 此二种方法的特点是介于开放法和紧闭法之间,呼出气都有一定程度的重复吸入,根据所用的活瓣和气体流量来控制,规定二氧化碳复吸入量半开放式应低于1%,半紧闭式则可高于1%。626型空气麻醉机即属半开放式(图1-21),紧闭法时如将部分呼出气通过呼出活瓣逸出,即成半紧闭式,需有二氧化碳吸收装置,实际工作中二者有时很难区别