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护理查房的护理查房记录举例

例一：护理查房记录

时间：2006.5.10

参加人员：10人

主查人：王**

病人床号：15床

病人姓名：孙**

诊断：高血压脑出血

主要内容：

1.分管护士简述病情经过。

2.分管护士汇报病人存在的护理问题。

3.脑室体外引流护理要点。

4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。

5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。

6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。

7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。

例二：护理查房记录

时间：2006.6.21

参加人员：10人

主查人：王**

病人床号：23床

病人姓名：孙**

诊断：脑外伤 脑疝

主要内容：

1.分管护士简述病情经过（八知道）

2.分管护士汇报病人存在的护理问题。

3.气管切开早期常见并发症的观察及护理。

4.翻身、叩背、吸痰实际操作。

5.气道管理要点。

6.基础护理质量评价：三短六洁、卧位、床单位。

7.提问学生：鼻饲方法及注意事项。

8.健康教育评价：问患者家属肢体功能锻炼（实际操作）。

如何护理查房

护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。

其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法

2护理查房的流程编辑

(1)主查人说明查房目的 。

(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。

(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。

(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。

3护理查房记录举例编辑

例一：护理查房记录

时间：2006.5.10

参加人员：10人

主查人：王**

病人床号：15床

病人姓名：孙**

诊断：高血压脑出血

主要内容：

1.分管护士简述病情经过。

2.分管护士汇报病人存在的护理问题。

3.脑室体外引流护理要点。

4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。

5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。

6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。

7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。

例二：护理查房记录

时间：2006.6.21

参加人员：10人

主查人：王**

病人床号：23床

病人姓名：孙**

诊断：脑外伤 脑疝

主要内容：

1.分管护士简述病情经过（八知道）

2.分管护士汇报病人存在的护理问题。

3.气管切开早期常见并发症的观察及护理。

4.翻身、叩背、吸痰实际操作。

5.气道管理要点。

6.基础护理质量评价：三短六洁、卧位、床单位。

7.提问学生：鼻饲方法及注意事项。

8.健康教育评价：问患者家属肢体功能锻炼（实际操作）。

脑梗塞护理查房

　1、在功能方面的护理：

可以利用坐位时患侧上肢支撑体重的方法，达到同时训练运动功能和感觉功能的目的。在支撑手掌的下面，可以替换放置一些手感、质地较柔软的材料。还可以在一个平阔的容器内放入细沙，指导患者用手指在细沙上写字、随意画一些图案，然后抹掉重来，如此反复多次。容器内还可以选择性的放入米粒、豆粒等，颗粒越大产生的刺激越粗糙，可根据患者需要进行选择。

2、在心理方面的护理：

多数老年病人情绪低落，性格孤僻，沉默寡言，睡眠浅表，饮食减少，不愿活动，人际交往缺乏，在患病期间这些特点更加明显。因此护士或者家人的良好语言表情、态度或行为才能对病人发挥作用，如对大小便失禁的病人，护士或家人不仅要关心他们，不怕脏，经常更换床单，擦洗更衣，同时还要进行语言安慰，做到感情真实诚恳，这样病人在得到护士或家人照顾和关怀后，精神上感到满足和充实。

3、在饮食方面的护理：

在日常饮食中适量增加蛋白质。由于膳食中的脂肪量下降，就要适当增加蛋白质。可由瘦肉，去皮禽类提供，可多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。为了增加食欲，可以在炒菜时加一些醋、番茄酱、芝麻酱。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解 ，促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。

外伤性蛛网膜下腔出血.护理计划单ppt

护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。

脑溢血病人的预期目标怎么写?

脑出血又称脑溢血是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家占脑卒中患者的 25%-55%，而欧美国家仅占脑卒中患者的 10%-15%。1 个月死亡率髙达 35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。

先兆症状

先兆症状出现后的第一年内发生脑出血的危险性很大，尤其在两个月内最为危险。一旦出现这些先兆表现，就预示着脑出血即将发生，或已是脑出血的前驱阶段。这时如能仔细观察，就能及时发现异常，并到医院争分夺秒地进行治疗，从而控制疾病发展，避免严重后果。 常见的脑出血的先兆症状有：

①突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳。

②与人交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不清，或听不懂别人的话。

③暂性视物模糊，以后可自行恢复正常，或出现失明。

④突然感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。

当上述先兆症状出现时，患者在思想上既要高度重视，又不能过度紧张以致惊慌失措。情绪要镇静，避免因血压波动而加重病情。应尽快将患者送到医院就诊，并详细告诉医生已出现的预兆表现，以便明确诊断，及时治疗。

病因

1、高血压病：高血压是脑溢血最主要的病因。脑溢血的发生是在高血压和脑动脉硬化的基础上，脑内穿通动脉上可形成许多微动脉瘤，主要分布在大脑基底节的豆纹动脉、桥脑、大脑白质和小脑。当血压骤然升高时，微动脉瘤可能破裂而出血。或由于长期高血压对脑实质内穿通动脉管壁中的内膜发生玻璃样变性或纤维样坏死，在血压或血流急剧变化时容易破裂出血。

2、脑血管淀粉样变(CAA) 又称“嗜刚果红血管病变”，异常的淀粉样物质选择性地沉积于脑皮质及软脑膜的中小动静脉的中膜和外膜，年龄愈大愈好发。由于脑皮质和软脑膜易发生脑血管淀粉样变，故该病变所致的脑溢血总发生于脑叶，大脑半球深部组织、脑干和小脑很少受累。CT片上表现为不规则斑点状高密度阴影为其特点。

3、颅内动脉瘤和脑血管畸形：它们是蛛网膜下腔出血的常见原因，但也有出血后破入脑实质内形成脑内血肿。

4、颅内恶性肿瘤：如胶质瘤、转移瘤、黑色素瘤等，发生肿瘤卒中时可形成脑内出血。

5、血液疾病：如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和血友病等。

6、抗凝剂和纤溶剂：如用肝素或阿斯匹林治疗亦可引起脑溢血。其他病因有：动脉硬化、各种脑动脉炎、出血性脑梗死等。

预防办法

1、生活要有规律：老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累。

2、血压要控制：高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两天晒网，这样血压反复反弹极易导致血管破裂发生脑溢血。

3、 保持良好的心态：保持乐观情绪避免过于激动做到心境平静减少烦恼悲喜勿过淡泊名利知足常乐。

4、注意饮食：饮食要注意低脂低盐低糖少吃动物的脑内脏多吃蔬菜水果豆制品配适量瘦肉鱼蛋品。

5、预防便秘 ：大便燥结排便用力不但腹压升高血压和颅内压也同时上升极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血要预防便秘多吃一些富含纤维的食物如青菜芹菜韭菜及水果等适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩或用适且的药物如麻仁丸蜂蜜口服开塞露甘油外用；可有效防治便秘。

6、防止劳累：体力劳动和脑力劳动不要过于劳累超负荷工作可诱发脑出血。

7、注意天气变化 寒天是脑中风好发季节血管收缩血压容易上升要注意保暖使身体适应气候变化还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼如散步做广播体操等以促进血液循环。

8、经常动左手：日常生活中尽多用左上肢及左下肢尤其多用左手可

减轻大脑左半球的负担又能锻炼大脑的右半球以加强大脑右半球的协调机能医学研究表明脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球所以防范脑溢血的发生。最好的办法是在早晚时分用左手转动两个健身球帮助右脑半球的发达。

9、密切注意自己身体变化

中风会有一些先兆症状如无诱因的剧烈头痛头晕晕厥有的突感体麻木乏力或一时性失视语言交流困难等应及时就医检查治疗。